Enoxaparin: פונקציות, מינון, תופעות לוואי, אופן השימוש

איזה תרופת אנוקספרין?

בשביל מה נועד enoxaparin?

אנוקספרין היא תרופה המשמשת למניעה וטיפול בקרישי דם מסכני חיים. תרופה זו מסייעת בהפחתת הסיכון להתקף לב. תרופות אלו שומרות על זרימת דם חלקה על ידי הפחתת פעילות חלבוני קרישת דם. אנוקספרין הוא חומר נוגד קרישה, המכונה גם "מדלל דם". תרופה זו מסווגת כסוג של הפרין.

מצבים המגבירים את הסיכון להתפתחות קרישי דם כוללים ניתוחים מסוימים (כגון החלפות ברכיים / מפרק הירך וניתוחי בטן), קיבוע ממושך, התקפי לב ותעוקת חזה לא יציבה. במצבים רפואיים מסוימים, ניתן להשתמש באנוקספרין בשילוב עם תרופות "מדללות דם" אחרות.

כיצד יש להשתמש באנוקספארין?

תרופה זו ניתנת בהזרקה לעור לפי הוראות הרופא שלך, בדרך כלל פעם או פעמיים ביום באזור הבטן (לפחות 5 ס"מ מהטבור). אין להזריק תרופות לשרירים. מספר המינונים ואורך הטיפול מבוססים על מצבכם הרפואי ותגובת גופכם לטיפול. המינון יכול להתבסס גם על גיל ומשקל גוף בסוגים מסוימים של מחלות. השתמש בתכשיר זה באופן קבוע לקבלת התוצאות הטובות ביותר. רק כדי שתזכרו, השתמשו בתרופה באותה שעה בכל יום.

אם אתה משתמש בתרופה זו בבית, למד את כל ההכנות וההוראות לשימוש מאיש המקצוע שלך בתחום הבריאות, כמו גם מאלו המופיעים בחבילת המוצר. לפני השימוש בתרופה, בדוק אם יש חלקיקים או שינוי צבע במוצר זה. אם נראה כי התרופה השתנתה במרקם או בצבע, אל תשתמש בתרופה זו.

לפני הזרקת התרופה יש לנקות תחילה את האזור שיוזרק באמצעות אלכוהול. אין להזריק באותו מקום כדי למנוע נזק לעור. כדי למזער את הופעת הנפיחות על העור, אין לשפשף את האזור עם ההזרקה. דע כיצד לאחסן ולהשליך פסולת סמים בבטחה.

תרופה זו עשויה להיות מוזרקת לווריד על ידי איש מקצוע בתחום הבריאות, לפי הוראות הרופא שלך.

כיצד מאחסנים את enoxaparin?

תרופה זו נשמרת בצורה הטובה ביותר בטמפרטורת החדר, הרחק ממקומות אור ישירים ולחים. אל תשמור את זה בחדר האמבטיה. אל תקפיא אותו. למותגים אחרים של תרופה זו עשויים להיות כללי אחסון שונים. שים לב להוראות האחסון על אריזת המוצר או שאל את הרוקח שלך. הרחק את כל התרופות מילדים ומחיות מחמד.

אין לשטוף תרופות בשירותים או לנקז אלא אם כן הורה לך לעשות זאת. מחק מוצר זה לאחר שפג תוקפו או כאשר אין בו עוד צורך. התייעץ עם הרוקח או חברת פינוי הפסולת המקומית כיצד לפנות את המוצר שלך בבטחה.

כללי שימוש באנוקספרין

המידע שנמסר אינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי. התייעץ תמיד עם הרופא או הרוקח לפני תחילת הטיפול.

מהו מינון האנוקספרין למבוגרים?

מינון למבוגרים לפקקת ורידים עמוקים - מניעה:

40 מ"ג מוזרק מתחת לעור פעם ביום למשך 6 עד 11 ימים. הטיפול עד היום ה -14 נסבל בניסויים קליניים. בחולים הסובלים מהשמנת יתר (BMI 40 ק"ג / מ"ר ומעלה), יתכן והגדלת המינון המונע ב -30% יכולה להיות מתאימה.

מינון למבוגרים לפקקת ורידים עמוקים:

אשפוז חוץ: 1 מ"ג לק"ג מוזרק מתחת לעור כל 12 שעות.

אשפוז: 1 מ"ג / ק"ג מוזרק מתחת לעור כל 12 שעות או 1.5 מ"ג / ק"ג תת עורית פעם ביום באותו זמן בכל יום. בטיפול באשפוז ובבית חולים יש להתחיל בטיפול בנתרן וורפרין באותו יום בו התחיל enoxaparin. יש להמשיך באנוקספארין למשך 5 ימים לפחות ועד שהאפקט הטיפולי נוגד הקרישה יצליח (INR 2.0-3.0). משך הטיפול הוא בדרך כלל 7 ימים; עד היום ה -17 עדיין נסבל בניסויים קליניים מבוקרים.

השמנת יתר: המינון מחושב על פי משקל הגוף; הפסקת המינון אינה מומלצת; השימוש במינון עדיף.

מינון למבוגרים לאוטם שריר הלב:

תעוקת חזה לא יציבה ואוטם שריר הלב שאינו Q:

1 מ"ג לק"ג מוזרק מתחת לעור כל 12 שעות בשילוב עם טיפול באספירין דרך הפה (100-325 מ"ג פעם ביום). השמנת יתר: המינון מחושב על פי משקל הגוף; הפסקת המינון אינה מומלצת. יש לתת טיפול למשך יומיים לפחות ולהמשיך עד לייצוב המצב הבריאותי. יש לשמור על גישה למעטפת כלי הדם למכשור תרופתי במשך 6-8 שעות לאחר נטילת מינון האנוקספרין. יש לתת את המינון המתוכנן הבא לא פחות מ 6-8 שעות לאחר הסרת הנדן. משך הטיפול הוא בדרך כלל 2-8 ימים; הטיפול עד יום 12.5 נסבל היטב בניסויים קליניים.

קטע ST גובה אוטם שריר הלב חריף:

בולוס יחיד תוך ורידי של 30 מ"ג בתוספת 1 מ"ג לק"ג מוזרק מתחת לעור (תת עורית) ק"ג ואחריו 1 מ"ג לק"ג מוזרק מתחת לעור כל 12 שעות (מקסימום 100 מ"ג לשתי המנות הראשונות בלבד, ואחריו 1 מ"ג / ק"ג ל המינון שנותר).

הַשׁמָנָה:

המינון מחושב על פי משקל הגוף; מומלץ מינון מקסימלי של 100 מ"ג בשתי המינונים הראשונים. כאשר ניתן במקביל לתרומבוליטיקה, יש לתת את האנוקספארין בין 15 דקות לפני 30 דקות לאחר תחילת הטיפול הפיברינוליטי. יש לתת לכל החולים טיפול באספירין דרך הפה של 75-325 מ"ג פעם ביום (אלא אם כן התווית). משך הטיפול האופטימלי אינו בטוח, אולי יותר מ -8 ימים. חולים שקיבלו תרומבוליטיקה, משתמשים באנוקספרין בין 15 דקות לפני 30 דקות לאחר הטיפול הפיברינוליטי. לחולים העוברים טיפול באמצעות PCI, אם המינון התת-עורי האחרון של enoxaparin היה פחות משמונה שעות לפני ניפוח הבלון, אין צורך במינון נוסף. אם המנה התת עורית האחרונה ניתנה יותר משמונה שעות לפני ניפוח הבלון, יש לתת לחולה בולוס תוך ורידי של 0.3 מ"ג לק"ג.

מינון מבוגר רגיל לאנגינה פקטוריס:

תעוקת חזה לא יציבה ואוטם שריר הלב שאינו Q:

1 מ"ג לק"ג מוזרק מתחת לעור כל 12 שעות בשילוב עם טיפול באספירין דרך הפה (100-325 מ"ג פעם ביום).

הַשׁמָנָה:

השתמש במשקל הגוף בפועל לחישוב מנות; מינון מכסה אינו מומלץ. יש לתת טיפול למשך יומיים לפחות ולהמשיך עד לייצוב המצב הבריאותי. יש לשמור על גישה למעטפת כלי הדם למכשור תרופתי למשך 6-8 שעות לאחר השימוש באנוקספארין. יש לתת את המינון המתוכנן הבא לא יאוחר מ- 6-8 שעות לאחר הסרת הנדן. משך הטיפול הוא בדרך כלל 2-8 ימים; הטיפול עד יום 12.5 נסבל היטב בניסויים קליניים.

קטע ST גובה אוטם שריר הלב חריף:

בולוס בודד תוך ורידי 30 מ"ג בתוספת מנה תת עורית 1 מ"ג / ק"ג ואחריו 1 מ"ג / ק"ג תת עורית כל 12 שעות (מקסימום 100 מ"ג לשתי המנות הראשונות בלבד, ואחריו 1 מ"ג / ק"ג למינון שנותר).

הַשׁמָנָה:

השתמש במינון המבוסס על משקל גוף; מומלץ מינון מקסימלי של 100 מ"ג בשתי המינונים הראשונים. כאשר ניתן במקביל לתרומבוליטיקה, יש לתת את האנוקספארין בין 15 דקות לפני ל -30 דקות לאחר תחילת הטיפול בפיברינוליטי. יש לתת לכל החולים טיפול באספירין דרך הפה (75-325 מ"ג פעם ביום אלא אם כן התווית). משך הטיפול אינו בטוח, אולי יותר מ- 8 ימים. בחולים שקיבלו תרומבוליטיקה, השתמש במינון של enoxaparin בין 15 דקות לפני 30 דקות לאחר הטיפול הפיברינוליטי. עבור מטופלים העוברים טיפול באמצעות PCI, אם המינון האחרון של enoxaparin מתחת לעור היה פחות משמונה שעות לפני ניפוח הבלון, אין צורך להשתמש בתרופה שוב. אם המינון התת-עורי האחרון הועלה יותר משמונה שעות לפני ניפוח הבלון, יצטרך לתת לחולה בולוס תוך ורידי של 0.3 מ"ג לק"ג.

מינון מבוגר רגיל לתסמונת כלילית חריפה:

תעוקת חזה לא יציבה ואוטם שריר הלב שאינו Q:

1 מ"ג / ק"ג תת עורית כל 12 שעות בשילוב עם טיפול באספירין דרך הפה (100-325 מ"ג פעם ביום).

הַשׁמָנָה:

המינון מחושב על פי משקל הגוף, לא מומלץ להפסיק את השימוש במינון. יש לתת טיפול למשך יומיים לפחות ולהמשיך עד להתייצבות המצב הבריאותי. יש לשמור על גישה למעטפת כלי הדם למכשור תרופתי למשך 6-8 שעות לאחר השימוש באנוקספארין. השימוש במינון הבא לא צריך להיות יותר מ 6-8 שעות לאחר הסרת הנדן. משך הטיפול הוא בדרך כלל 2-8 ימים; יום 12.5 נסבל היטב בניסויים קליניים.

קטע ST גובה אוטם שריר הלב חריף:

בולוס בודד תוך ורידי 30 מ"ג בתוספת מנה תת עורית 1 מ"ג / ק"ג ואחריו 1 מ"ג / ק"ג תת עורית כל 12 שעות (מקסימום 100 מ"ג לשתי המנות הראשונות בלבד, ואחריו 1 מ"ג / ק"ג למינון שנותר). השמנת יתר: המינון מבוסס על משקל הגוף; מומלץ מינון מקסימלי של 100 מ"ג בשתי המינונים הראשונים. כאשר ניתן במקביל לתרומבוליטיקה, יש לתת את האנוקספארין בין 15 דקות לפני ל -30 דקות לאחר תחילת הטיפול בפיברינוליטי. יש לתת לכל החולים טיפול באספירין דרך הפה (75-325 מ"ג פעם ביום אלא אם כן התווית). משך הטיפול האופטימלי אינו בטוח, אולי יותר מ -8 ימים. חולים שקיבלו תרומבוליטיקה, משתמשים באנוקספרין בין 15 דקות לפני 30 דקות לאחר הטיפול הפיברינוליטי. עבור מטופלים שעברו טיפול ב- PCI, אם המינון האחרון של enoxaparin מתחת לעור היה פחות משמונה שעות לפני ניפוח הבלון, המטופל לא נזקק למינון נוסף. אם המינון התת-עורי האחרון הועלה יותר משמונה שעות לפני ניפוח הבלון, יש לתת לחולה בולוס תוך ורידי של 0.3 מ"ג לק"ג.

מינון מבוגר רגיל לפקקת ורידים עמוקים מונעת לאחר ניתוח להחלפת מפרק הירך

30 מ"ג תת עורית כל 12 שעות. בתנאי שנקבע המוסטאזיס, יש לתת את המינון ההתחלתי 12-24 שעות לאחר הניתוח. לניתוחים להחלפת מפרק הירך ניתן לשקול מנה תת עורית פעם ביום של 40 מ"ג הניתנת 12 שעות לפני הניתוח. לאחר השלבים הראשוניים של טרומבופרופילקסיס בחולי ניתוח להחלפת מפרק הירך, המשך להשתמש במניעה עם 40 מ"ג תת עורית פעם ביום למשך 3 שבועות. משך הטיפול הוא בדרך כלל 7 עד 10 ימים; ניסויים קליניים יכולים לסבול עד 14 יום.
בחולים שמנים (BMI 40 ק"ג / מ"ר ומעלה), הגדלת המינון המונע ב -30% עשויה להצליח.

מינון מבוגר רגיל לפקקת ורידים עמוקים מונעת לאחר ניתוח החלפת ברך:

30 מ"ג תת עורית כל 12 שעות. אם נקבע המוסטאזיס, יש לתת את המינון ההתחלתי 12-24 שעות לאחר הניתוח. לניתוחים להחלפת ברך, ניתן לתת לחולים מנה של 40 מ"ג תת עורית פעם ביום הניתנת 12 שעות לפני הניתוח. לאחר השלב הראשוני של טרומבופרופילקסיס בחולי ניתוח להחלפת ברך, מומלץ להמשיך להשתמש במניעה עם 40 מ"ג תת עורית פעם ביום למשך 3 שבועות. משך הטיפול הוא בדרך כלל בין 7-10 ימים; הטיפול עד יום 14 נסבל היטב בניסויים קליניים.
בחולים שמנים (BMI 40 ק"ג / מ"ר ומעלה), הגדלת המינון המונע ב -30% עשויה להצליח.

מינון מבוגר רגיל לפקקת ורידים עמוקים מונעת לאחר ניתוח בטן:

40 מ"ג תת עורית פעם ביום עם המינון ההתחלתי שניתן שעתיים לפני הניתוח. משך הטיפול הוא בדרך כלל בין 7-10 ימים; הטיפול עד יום 12 נסבל היטב בניסויים קליניים.

ניתוח בריאטרי:

Roux en Y בבטן: אין הוראות ברורות לשימוש במינון התרופה. BMI פחות או שווה ל 50 ק"ג / מ"ר: 40 מ"ג תת עורית כל 12 שעות. BMI העולה על 50 ק"ג / מ"ר: 60 מ"ג תת עורית כל 12 שעות.

מינון גריאטרי לאוטם שריר הלב:

קטע ST גובה אוטם שריר הלב חריף:

חולים מעל גיל 75 שנים: אין בולוס IV ראשוני. מינון התחלתי: 0.75 מ"ג לק"ג תת עורית כל 12 שעות (מקסימום 75 ​​מ"ג לשתי המנות הראשונות בלבד, ואחריו 0.75 מ"ג לק"ג עבור המינונים הנותרים).

מה המינון של enoxaparin לילדים?

מינון ילדים לפקקת ורידים עמוקים - מניעה:

פחות מחודשיים: 0.75 מ"ג לק"ג תת עורית כל 12 שעות. חודשיים עד 17 שנים: 0.5 מ"ג לק"ג תת עורית כל 12 שעות.

מינון ילדים לפקקת ורידים עמוקים:

פחות מחודשיים: 1.5 מ"ג / ק"ג תת עורית כל 12 שעות. חודשיים עד 17 שנים: 1 מ"ג / ק"ג תת עורית כל 12 שעות.

מינון חלופי:

הערה: מחקרים אחרונים ממליצים על שימוש במינונים גבוהים מהמומלצים (במיוחד בילודים מוקדמים, ילודים ותינוקות צעירים). כמה מרכזי מחקר משתמשים במינונים הבאים, אם כי יש צורך במחקר נוסף כדי לאמת את השימוש המוצע במינונים גבוהים יותר אלה.

פגים: 2 מ"ג / ק"ג / מנה כל 12 שעות

ילודים: 1.7 מ"ג / ק"ג / מנה כל 12 שעות

תינוקות מתחת לגיל 3 חודשים: 1.8 מ"ג / ק"ג / מנה כל 12 שעות

3 עד 12 חודשים: 1.5 מ"ג / ק"ג / מנה כל 12 שעות

שנה עד 5 שנים: 1.2 מ"ג / ק"ג / מנה כל 12 שעות

6 עד 18 שנים: 1.1 מ"ג / ק"ג / מנה כל 12 שעות

באיזה מינון ניתן להשיג enoxaparin?

תמיסה, הזרקה, נתרן: 300 מ"ג / 3 מ"ל.

תמיסה, תת עורית, נתרן: 30 מ"ג / 0.3 מ"ל, 40 מ"ג / 0.4 מ"ל, 60 מ"ג / 0.6 מ"ל, 80 מ"ג / 0.8 מ"ל, 100 מ"ג / מ"ל, 120 מ"ג / 0.8 מ"ל, 150 מ"ג / מ"ל.

מינון Enoxaparin

אילו תופעות לוואי ניתן לחוות עקב enoxaparin?

פנה לעזרה רפואית מיידית אם אתה נתקל באחד מהסימנים הבאים לתגובה אלרגית: כוורות, קשיי נשימה, נפיחות בפנים, בשפתיים, בלשון או בגרון.

הפסק להשתמש ב- enoxaparin והתקשר לרופא מיד אם יש לך תופעות לוואי חמורות כגון:

• דימום לא תקין (מהאף, מהפה, מהנרתיק או מפי הטבעת), דימום מזריקת מחט ודימום שקשה לעצור
• מופיעים כתמים אדומים או ארגמניים על העור
• עור חיוור, מרגיש סחרחורת או קוצר נשימה, דופק מהיר, קשיי ריכוז
• צואה שחורה או עקובה מדם, שיעול דם או הקאות שנראות כמו קפה קפה
• קהות, עקצוץ או חולשת שרירים (במיוחד ברגליים)
• אובדן כישורים מוטוריים בחלק אחד של הגוף
• חולשה פתאומית, כאב ראש, בלבול או דיבור, בעיות ראייה או בעיות שיווי משקל
• קשיי נשימה

תופעות לוואי פחות חמורות כוללות:

• בחילות, שלשולים
• חום
• נפיחות בידיים או ברגליים
• כאב קל, גירוי, אדמומיות או נפיחות במקום ההזרקה

לא כולם חווים תופעות לוואי אלה. יכולות להיות כמה תופעות לוואי שלא מפורטות ברשימה לעיל. אם יש לך חששות לגבי תופעות הלוואי הנגרמות כתוצאה משימוש בתרופה, אנא התייעץ עם הרופא או הרוקח.

תופעות לוואי של Enoxaparin

מה צריך לדעת לפני השימוש ב- enoxaparin?

לפני שתקבל טיפול באנוקספרין, פנה לרופא ולרוקח אם אתה אלרגי לאנוקספרין, הפרין, תרופות אחרות או מוצרי חזיר.

ספר לרופא ולרוקח על כל התרופות, על מרשם או ללא מרשם, במיוחד אלו המופיעות בסעיף אזהרה חשובה והויטמינים שאתה נוטל.

ספר לרופא אם יש לך מסתם לב מלאכותי ואם יש לך או חלתה במחלת כליות, דלקת לב, שבץ, הפרעות דימום, כיבים או ירידה במספר הטסיות.

התקשר לרופא אם הינך בהריון, מתכנן להיכנס להריון או מניקה. אם הינך בהריון בעת ​​השימוש באנוקספרין, התקשר לרופא.

אם אתה עובר ניתוח, כולל ניתוח שיניים, אמור לרופא או לרופא השיניים שאתה נוטל enoxaparin.

האם enoxaparin בטוח לנשים בהריון ומיניקות?

אין מחקרים הולמים לגבי הסיכונים של שימוש בתרופה זו אצל נשים בהריון או מיניקות. תמיד התייעץ עם הרופא שלך כדי לשקול את היתרונות והסיכונים האפשריים לפני השימוש בתרופה זו. תרופה זו כלולה בסיכון להריון בקטגוריה B על פי מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA).

להלן התייחסות לקטגוריות הסיכון להריון על פי ה- FDA:

• A = אין סיכון,
• B = לא נמצא בסיכון בכמה מחקרים,
• C = עשוי להיות מסוכן,
• D = יש עדויות חיוביות לסיכון,
• X = התווית,
• N = לא ידוע

אין מחקרים מספיקים אצל נשים כדי לגלות את הסיכון לתינוק כאשר האם נוטלת תרופה זו במהלך ההנקה. שקול את היתרונות הפוטנציאליים ואת הסיכונים הפוטנציאליים לפני נטילת תרופה זו במהלך ההנקה.

אזהרות ואזהרות לתרופות מסוג Enoxaparin

אילו תרופות עשויות לקיים אינטראקציה עם enoxaparin?

ספר לרופא על כל התרופות בהן אתה משתמש, כולל כל התרופות בהן אתה מתחיל להשתמש או מפסיק להשתמש באנוקספרין, וכן על כל התרופות האחרות המשמשות לטיפול או למניעת קרישי דם, כגון:

• abciximab, anagrelide, cilostazol, clopidogrel, dipyridamole, eptifibatide, ticlopidine, tirofiban
• alteplase, reteplase, tenecteplase, urokinase
• apixaban, argatroban, bivalirudin, dabigatran, desirudin, fondaparinux, lepirudin, rivaroxaban, tinzaparin
• הפרין

רשימה זו אינה ממצה. תרופות אחרות יכולות לקיים אינטראקציה עם enoxaparin, כולל תרופות מרשם ותרופות ללא מרשם, ויטמינים ומוצרי צמחים. סביר להניח שלא כל סוגי האינטראקציות שיכולות להתרחש מפורטים במדריך התרופות.

האם אוכל או אלכוהול יכולים לקיים אינטראקציה עם enoxaparin?

אסור להשתמש בתרופות מסוימות בארוחות או באכילת מזונות מסוימים מכיוון שיכולות להתרחש אינטראקציות בין תרופות. צריכת אלכוהול או טבק עם תרופות מסוימות עלולה לגרום גם להתרחש אינטראקציות. שוחח על השימוש שלך בסמים עם מזון, אלכוהול או טבק עם הרופא שלך.

אילו מצבים בריאותיים יכולים לקיים אינטראקציה עם enoxaparin?

נוכחות של בעיות רפואיות אחרות יכולה להשפיע על השימוש בתרופה זו. ודא שאתה אומר לרופא אם יש לך בעיות רפואיות אחרות, במיוחד:

• מחלת דם או דימום
• בעיות בכלי הדם
• החדרת צינור קטטר לעמוד השדרה
• רטינופתיה סוכרתית (בעיות עיניים)
• דלקת לב
• בעיות במסתמי הלב, תותבות
• יתר לחץ דם (לחץ דם גבוה), שאינו נשלט
• הלם ספטי
• כיב קיבה או מעיים או דימום, פעיל
• שבץ, או עבר
• ניתוח (למשל בעיניים, במוח או בעמוד השדרה), עבר ניתוח לאחרונה או עבר ניתוח
• טרומבוציטופניה, הפרין המושרה, או שהיה להם
• איימו בהפלה
• במשקל פחות מ 44 ק"ג (נשים) או 57 ק"ג (גברים). השתמש בזהירות מכיוון שהסיכון לדימום יכול לעלות
• דימום גדול ופעיל
• טרומבוציטופניה (ספירת טסיות דם נמוכה בדם). אסור להשתמש בחולים עם מצב זה
• מחלת כליות - השתמש בזהירות. תופעות הלוואי יכולות להתגבר מכיוון שתהליך ניקוי התרופה איטי יותר בגוף.

אינטראקציות בין תרופות ל- Enoxaparin

מה עלי לעשות במקרה חירום או מנת יתר?

במקרה חירום או מנת יתר, פנה לספק שירותי החירום המקומי (112) או מיד למחלקת החירום הקרובה ביותר בבית החולים.

מה עלי לעשות אם אני מתגעגע למינון?

אם אתה שוכח מנה של תרופה זו, קח אותה בהקדם האפשרי. עם זאת, כאשר הוא מתקרב למועד המנה הבאה, דלג על המנה החמיצה וחזור לתזמון המינון הרגיל. אל תכפיל את המינון.

קבוצת בריאות שלום אינו מספק ייעוץ רפואי, אבחון או טיפול.